# 医保基金监管业务专家(J11100)

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- Company: 云知声 (Stage unknown)
- Locations: 南京
- Role: Unknown
- Apply on the official site: https://unisound.zhiye.com/social/detail?jobAdId=1a08be09-33b0-4df0-a06f-58d897926189

## Role description from source

1. 政企业务对接：独立对接各地医保局稽核、基金监管科室，调研日常稽核、飞检、专项核查全流程业务，收集官方监管口径与核心业务诉求。
2. 规则数字化转化：梳理医保各类违规场景，将政策条款、人工稽核经验拆解为标准化、可研发落地的智能审核规则，覆盖门诊、住院、药店、耗材全业务场景。
3. 规则迭代优化：跟进医保政策更新及新型骗保套路（含DRG/DIP付费新模式），复盘系统筛查误判、漏判问题，持续迭代规则库，提升违规检出效果。
4. 全团队业务支撑：为研发、项目交付、售前团队提供专业业务交底与技术支撑，输出规则文档、业务方案、场景案例，保障产品落地与项目验收。
5. 业务体系搭建：沉淀医保监管典型案例与核查模型，搭建公司医保监管业务及规则体系，填补产品业务空白。
职位要求
1.学历要求：全日制本科及以上学历，医疗保险、卫生管理、临床医学、药学等相关专业优先。
2.经验要求：3年及以上医保基金监管、稽核、飞检相关工作经验，有医保局一线稽核、省级/市级医保智能监管系统规则落地经验者优先。
3.业务能力：精通医保监管政策、结算及收费规则，熟悉医院、药店各类常规及隐蔽欺诈骗保、违规收费场景。
4.核心能力：具备优秀的业务拆解能力，可独立将人工稽核经验、政策标准转化为数字化系统审核规则。
5.综合能力：擅长政企对接沟通，逻辑清晰、严谨细致，可适配短期出差驻场，抗压能力强，具备良好的跨部门协同能力。
6.加分项：熟悉DRG/DIP付费监管模式、了解医保核心业务数据结构、有从零搭建医保监管规则体系经验优先。

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